【서식 1】

공 적 개 요 서

□ 개인

추천 순위	소 속	직 급 (직 위)	성 명 (한 자) (생년월일)	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요
1
2
3
4

□ 단체

추천 순위	단체명	대표자	소재지	수공기간 (추천훈격)	공 적 개 요

【서식 2】

※ 제출 시 공적조서 ‘조사자, 추천관’은 공란으로 둘 것

공  적  조  서(개인용)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소	도로명 주소로 작성하며 정확한 세부주소까지 기재
(7)직 업					(8)소 속			소속기관의 정식명칭 기재
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*		표창장에 기재될 명칭 기재
(12)공적기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속				(18)직 위
(19)직 급				(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 월 일
추 천 관 성명 (인)

주 요 경 력(명예직 제외)
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항
- - -

공  적  조  서(단체용)

(1)단체명
(2)주소
(3)대표자명			(4)연락처				(5)대외직명*	표창장에 기재될 명칭 기재
(6)공적기간					(7)공적분야		공로부문
(8)공적요지(50자 내외)
(9) 추천훈격				(10) 추천순위
조 사 자
(11)소 속				(12)직 위
(13)직 급				(14)성 명		(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025. . .
추 천 관 ◯◯지회장 ◯ ◯ ◯ (인)

주 요 경 력 (명예직 제외)
(15) 년 월 일	(16) 이 력	(17) 년 월 일	(18) 이 력
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(19) 년 월 일	(20) 내 용	(21) 년 월 일	(22) 내 용
(23) 공 적 사 항(해당하는 내용만 작성)
사회복지사 처우개선 성과
공공 복지행정, 민관협력 등 성과
기타 공적사항

공적조서(기초자치단체)

지자체명	◯◯◯시(군)
대표자	◯◯◯		직위		시장/군수			수공기간		◯년 ◯월
조례 제·개정 (사회복지사 처우 및 지위향상 관련)	제·개정일		주요 내용
	2000. 00. 00.		- (예시) 사회복지사 등 처우개선위원회 설치 근거 마련
	2000. 00. 00.		- (예시) 사회복지사 등 인권보장을 위한 지자체의 노력
	2000. 00. 00.		-
	2000. 00. 00.		-
사회복지직 공무원 현황	구분		전체 공무원(명)			사회복지직 공무원(명)			비율(%)
	5급		0명			0명			0%
	4급
	3급
사회복지사 처우개선 사업 현황 및 성과
공공 복지행정, 민관협력 등 성과
기타 공적사항
조 사 자
소속				직위
직급				성명			(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025. 0. 00.
추 천 관 경기도사회복지사협회 ◯◯시(군)지회장 ◯ ◯ ◯ (인)

【서식 3】

현 지 조 사 확 인 서

□ 인적사항

○ 성    명 :

○ 생년월일 :

○ 직    업 :

○ 주    소 :

□ 현지조사 확인내용

○ 성    품 :

○ 지역여론(公私生活 등) :

○ 공적사항(내용과 일치여부) :

2025.    .     .

(현지조사자) 공란으로 둘 것

소  속 :

직  급 :

성  명 :             (인)

【서식 4】

개 인 정 보 이 용  동 의 서

□ 인적사항

○ 성명(단체명) :

○ 소속 또는 주소 :

○ 직위 (급) :

□ 포상추천 훈격 :

□ 동의내용

○ 상기 본인은 「2025  경기사회복지대상」 포상대상자로

추천됨에 따라, 유공자 심사를 위한 개인정보사용 및 공개에

동의하며, 향후 포상관련 민원 제기, 추천 제한 사유에 해당되어

표창이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약

합니다.

2025.   .   .

소속		직위(급)		성명		(날인)

【서식 5】

훈 격 변 경  희 망 여 부  확 인 서

□ 인적사항

○ 소   속 :

○ 직위(급) :

○ 성   명 :

□ 확인사항

○ ‘희망함’으로 표기하는 경우 요청한 훈격 대상자로 선정되지 못하더라도 다른 훈격의 표창 대상자로 선정될 수 있습니다.

희망함	희망하지 않음

2025.   .   .

소속		직위(급)		성명		(날인)

【서식 6】

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관								2) 직 위					3) 직 급
4) 성 명		한글						5) 생년월일		(만 세)
		한자						6) 군번(군인)
□ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류		재 직 기 간							12) 특 정 직				～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직		～ ( 년 월)							13) 교 원				～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직		～ ( 년 월)							14) 군 인				～ ( 년 월 일)
10) 기 능 직		～ ( 년 월)							15) 군 무 원				～ ( 년 월 일)
11) 고 용 직		～ ( 년 월)							16) 기타( )				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮								년 월 일
17) 제외기간									직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯								년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)					년 월 일				19)추천훈격
20)징계,형벌		종 류					일 자		21)과거표창 (도지사표창이상)				포 상 명				수여일자
		사면, 말소된 경우에도 필히 작성 처분일, 사면․말소일, 혐의내용 작성 해당없는 경우 “해당없음”으로 작성
													(예시) 자랑스러운공무원<도지사>				(예시) ‘23.3.29.
22) 작 성 자(인사담당자)									23) 확 인 자(인사담당관)
직급				성명		(인)			직급					성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2025년 월 일 24) 기 관 명 : O O O 시 장 (직인)